Preadmision

El siguiente formulario tiene como objetivo conocer los datos generales y tipo de servicio que solicita el paciente. Se mantendrá total confidencialidad por lo que le agradecemos la mayor claridad y sinceridad en sus respuestas.

* Tipo de identificación

* Cédula (Número con guiones)

Cédula (Archivo)

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* Nombre

* Apellido

* Fecha de nacimiento

* Sexo

* Referencia

¿Cómo supo de nosotros?

* Aseguradora

* Email

Teléfono del paciente

* Tipo de estudio

* Orden médica

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Si desea subir varias fotos o archivos, estos ya deben estar guardados en su dispositivo y seleccionarlos todos a la vez

* Preferencia Fecha de atención

* Preferencia horario de atención

Solicitudes adicionales del servicio

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